Übergabeprotokoll freiprakt. Hebamme/Pflegefachfrau bzw. Klinik/Geburtshaus an die Mütter- und Väterberatung

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"E-Mail-Adresse Mutter" und "E-Mail-Adresse Vater" statt "Email-Adresse KM oder KV"
"Gravida" und "Para" statt "Anzahl Kinder"

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Personalien Eltern
                    Name/Vorname Mutter*
                    
                    Nationalität Mutter
                    
                    Verständigungssprache Mutter*
                    
                    Name/Vorname Vater (Partner)
                    
                    Nationalität Vater
                    
                    Verständigungssprache Vater
                    
                    Tel. Mutter*
                    
                    E-Mail-Adresse Mutter
                    
                    Tel. Vater
                    
                    E-Mail-Adresse Vater
                    
                    Strasse/Nr.*
                    
                    PLZ/Ort*
                    
                    Para
                    
                    Gravida
                    
                    Spezielles

Kind
                    Name*
                    
                    Vorname*
                    
Geschlecht*
                                
                                männlich
                            
                                weiblich
                            
                    Geburtsdatum*
                    
                    Geburtsart*
                    
                    Geburtsort*
                    
                    Datum Austritt Spital/Geburtshaus*
                    
                    SSW*
                    
                    Gewicht Geburt*
                    
                    Aktuelles Gewicht*
                    
                    Ernährung des Kindes*
                    
                    Spezielles

Ambulante Wochenbett-Betreuung

Name der amb. Wochenbett-Betreuung (fpH und fpP)*

Datum letzter Besuch amb. Wochenbett-Betreuung (fpH und fpP)

Absender

Mit dem elektronischen Versand dieses Übergabeprotokolles bestätigt die Hebamme, dass die Eltern mit der Weitergabe ihrer Daten an die Mütter- und Väterberatung und die Kontaktaufnahme durch die zuständige Beraterin einverstanden sind.

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Keine Gefährdung des Kindswohls

Mögliche Gefährdung des Kindswohls

Gefährdung des Kindeswohls

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